Environ 8 % des antibiotiques prescrits au Canada viennent des dentistes, selon l'Agence de la santé publique du Canada. Et pour la douleur après une extraction, les opioïdes ont longtemps été un réflexe. Les lignes directrices sur les antibiotiques et les opioïdes en dentisterie ont pourtant beaucoup changé : voici ce qu'elles recommandent, et comment l'expliquer à vos patients au fauteuil.
Douleur dentaire aiguë : les AINS en première intention
En février 2024, l'American Dental Association (ADA) a publié une ligne directrice sur la prise en charge de la douleur dentaire aiguë chez l'adulte et l'adolescent de 12 ans et plus. Sa conclusion principale : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), seuls ou associés à l'acétaminophène, sont le traitement de première intention, y compris après l'extraction d'une dent.
Les opioïdes ne sont recommandés que dans des circonstances limitées, quand ils peuvent être appropriés. La ligne directrice est maintenue à jour en continu : sa plus récente recherche de données date de juillet 2026.
Les ordonnances d'opioïdes « au cas où »
La même ligne directrice recommande d'éviter les ordonnances d'opioïdes « au cas où », celles qu'on remet au patient « s'il a trop mal ». Elle demande aussi d'être extrêmement prudent avec les adolescents et les jeunes adultes, et de conseiller le patient sur la façon de ranger et de jeter les comprimés restants.
Pour une clinique, c'est l'occasion de revoir ses habitudes : qui prescrit quoi, à quel moment, et avec quelles consignes remises au patient.
Antibiotiques en dentisterie : le poids des dentistes au Canada
Selon un article du Relevé des maladies transmissibles au Canada (Agence de la santé publique du Canada, 2020), environ 92 % des antibiotiques sont utilisés hors des hôpitaux de soins aigus, et environ 8 % des prescriptions viennent des dentistes. Le Collège royal des chirurgiens dentistes de l'Ontario parle de près de 10 %. En Colombie-Britannique, le BCCDC estime que les dentistes signent environ 18 % des ordonnances d'antibiotiques en communauté.
Chaque ordonnance inutile contribue à l'antibiorésistance et expose le patient à des effets indésirables, sans bénéfice pour lui.
Pulpite irréversible : pourquoi l'antibiotique n'aide pas
En novembre 2019, l'ADA a publié dans le Journal of the American Dental Association une ligne directrice sur les antibiotiques pour la douleur et l'enflure d'origine dentaire. Elle conclut que les antibiotiques ne sont pas recommandés pour la plupart des maux de dents :
- Pulpite irréversible symptomatique chez l'adulte en bonne santé : pas d'antibiotique ; on oriente vers le traitement dentaire.
- Nécrose pulpaire avec parodontite apicale symptomatique : pas d'antibiotique non plus. Une ordonnance différée peut être envisagée seulement si le traitement est impossible.
- Abcès apical aigu localisé, quand le traitement ne peut pas être fait tout de suite, ou signes systémiques (fièvre, malaise, ganglions enflés) : les antibiotiques sont alors indiqués, sans retarder le traitement dentaire.
Autrement dit, c'est le geste sur la dent qui règle la douleur, pas l'antibiotique.
Prothèses articulaires : l'antibioprophylaxie de routine n'est plus indiquée
Un patient avec une prothèse de hanche ou de genou demande encore souvent son amoxicilline avant un détartrage. Depuis 2016, l'Association dentaire canadienne (ADC), l'Association canadienne d'orthopédie et l'Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie (AMMI) Canada s'entendent dans un énoncé de consensus :
- l'antibioprophylaxie de routine n'est pas indiquée pour la plupart des patients porteurs d'une prothèse articulaire totale, ni pour ceux qui ont des tiges, des plaques ou des vis orthopédiques ;
- aucune donnée probante ne montre qu'une antibioprophylaxie avant une intervention dentaire prévient les infections de prothèse ;
- il ne faut pas exposer inutilement les patients aux effets indésirables des antibiotiques.
Les situations particulières, comme certains patients cardiaques à risque élevé, relèvent de lignes directrices distinctes et du jugement clinique.
Comment l'expliquer au patient au fauteuil
Le plus difficile est souvent de dire non à un patient qui réclame un antibiotique. Quelques formulations simples aident :
- « L'antibiotique ne calmera pas cette douleur. C'est le traitement de la dent qui va la régler. »
- « Pour la douleur, un anti-inflammatoire fonctionne mieux. Je vous explique comment le prendre. »
- « Votre prothèse de genou ne demande plus d'antibiotique avant un nettoyage : c'est la recommandation des dentistes et des orthopédistes canadiens. »
Pensez aussi à noter au dossier la raison de votre décision, qu'il s'agisse d'une ordonnance ou d'un refus. Une note claire protège le patient comme le dentiste.
Où un exosquelette numérique peut aider
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Questions fréquentes
Un dentiste peut-il encore prescrire des opioïdes après une extraction ?
Oui, mais la ligne directrice de l'ADA de 2024 recommande les AINS, seuls ou avec l'acétaminophène, en première intention. Les opioïdes sont réservés à des circonstances limitées, et les ordonnances « au cas où » sont à éviter.
Faut-il un antibiotique pour une pulpite irréversible ?
Non, selon la ligne directrice de l'ADA de 2019 pour l'adulte en bonne santé. L'antibiotique est indiqué en présence de signes systémiques comme la fièvre ou le malaise, ou pour un abcès localisé quand le traitement ne peut pas être fait rapidement.
Un patient avec une prothèse de genou a-t-il besoin d'antibiotiques avant un nettoyage dentaire ?
Pour la plupart des patients, non. L'énoncé de consensus canadien de 2016 (ADC, Association canadienne d'orthopédie et AMMI Canada) indique que l'antibioprophylaxie de routine n'est pas indiquée, faute de données montrant qu'elle prévient les infections de prothèse.
Sources : ligne directrice de l'ADA sur la douleur dentaire aiguë et communiqué du 5 février 2024 ; ligne directrice de l'ADA sur les antibiotiques, JADA, novembre 2019 (résumé) ; Agence de la santé publique du Canada, RMTC, novembre 2020 ; BCCDC, Antimicrobial Stewardship in Dentistry ; RCDSO, utilisation d'antibiotiques en dentisterie ; énoncé de consensus ADC-ACO-AMMI Canada, 2016. Rédigé par l'Équipe SmileFlow. Cet article est informatif et ne remplace pas le jugement clinique, un avis juridique ni les lignes directrices en vigueur.